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医疗机构 DRGDIP支付方式改革带来的10大冲必发8

时间:2022-03-31 18:23

  “十四五”开局之年,国家医保局于11月26日《国家医保局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》发布,倒逼医院内部运营管理机制转变,改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。随着DRG/DIP付费的落地实施,对医院带来十大冲击。

  取消药品和耗材加成后,公立医院的收入来源由三变为两个(卖服务所得、政府补贴),疫情的影响和冲击,医院运行成本大增,DRG/DIP支付方式改革,给医院“粗放式”增收带上了“笼头”,医院增收遇到“天花板”瓶颈,倒逼医院管理观念,必须从“粗放式”向“内涵式发展和精细化管理”转变,提高效率、提升质量、降低成本,向管理和服务要效益。观念决定行动,思路决定出路。推行医院“精细化管理”精细化管理的前提,就要从观念上摒弃粗放式管理的习惯和想法,做到解放思想、精益求精。因此,顺应DRG/DIP支付方式改革,首先是对传统的医院管理观念的冲击。

  医院院领导干部和职能管理干部,既是推进DRG/DIP精细化管理的策划者,又是落实精细化管理的执行者和实施者,精益管理能力,在很大程度上制约着精细化管理的成败结果和顺利推进。因此,管理干部必须不仅需要从思想认识上重视,关键要提高精益管理能力,顺应DRG/DIP支付方式改革,对精益管理能力带来重大的冲击。

  按照项目后付费模式下,医院为了获得较好的医保结算,医疗服务行为不很规范,出现过度医疗、过度检查、过度用药和用材等现象,推动了“看病贵”,给医保基金安全带来了“穿底风险”,DRG/DIP基于“预付费”,基于区域次均费用水平,对于医疗服务行为不规范,次均费用(考虑CMI不同,主要指DRG或DIP组次均费用)较高的医院带来较大的冲击。

  医疗服务价格管理成为医院的软肋,在物价检查中,许多医院“不合理”的物价收费被违规查处。DRG/DIP虽然说是“打包预付费”,但是对医疗服务收费监管依然从严,对物价管理提出严峻挑战。

  目前的医院医保预算定额管理,简单的理解为“分蛋糕”,有“保护弱者和落后”之嫌。DRG/DIP是基于“价值医疗”的医保战略性购买,是基于区域预算机制,不再明确各医院的医保预算,导入“内部人竞争控制”原理,鼓励区域内医疗机构“抢蛋糕”,对医院学科建设,医疗服务能力带来较大的冲击。

  传统的医保按照项目后付费和次均费用考核制度,中小医院由于收到次均费用考核控制,一个大病患者需要很多小病患者抵消,甚至亏损,导致医院不愿意接诊大病患者,促使了大医院的“虹吸效益”。DRG/DIP则不同,虽然有机构系数设定,主要基于成本因素考虑,对于基层病种基于“同病同价同治同质”原理,对医院功能定位有重要的导向作用,对医院病种结构调整带来重大的冲击。

  传统的医院成本核算是基于科室成本核算,与目前的DRG/DIP是基于病种支付相比,是基于预付费,大部分医院没有细化颗粒度到病种成本核算,就无法精准的按照病种进行成本管控,因此,对医院控费降本增效,病种成本核算与管控带来较大的冲击。

  传统的医保付费是按照项目付费,结算的主要依据是收费结算清单,DRG/DIP结算依据是医保结算清单,病案首页是结算清单的重要内容,医保不是按照项目多少付费,病案首页的主诊断准确决定了医保支付,病案的完整率决定是否能入组,高倍率、低倍率、超高病例的管理等,都提出了较大冲击和挑战。

  传统的绩效激励模式,与按照项目支付向适应,采取驱动激励“量效”为主,多做项目、多收入才能多得绩效。DRG/DIP侧重“质效”和“价值医疗”付费,对传统的绩效模式带俩较大的冲击,绩效必须顺应DRG/DIP支付制度改革“变革”,由激励粗放式发展向内涵质量发展转型。否则医院绩效激励多做项目,医院资源消耗高于平均水平,医保不买单,还要支付绩效,医院就会进入“双亏”时代,这是对医院带来的重大挑战。

  目前医院的HIS、ERP、HRP等信息化,“互联不互通”,信息孤岛丛生,业财不融合。DRG/DIP是基于大数据分析原理,支付颗粒度到病种,不仅需要病案首页数据、还需要HIS数据、还需要成本数据、还需要绩效数据等,是医院行政管理的MDT,是典型的业财融合,对医院信息化带来了较大的影响和冲击。

  合理确定内部薪酬结构及项目,医务人员固定薪酬占比达到60%左右,建立完善主要体现岗位职责和知识价值的内部薪酬分配体系。

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